睡眠時無呼吸症候群 Sleep Apnea Syndrome:SAS
ＳＡＳ患者には癌が多い！？
・SASの簡易検査を1990年に行った地域住民397名を20年フォローしたところ、死亡77名 心血管疾患発症103名、癌発症125名であり、中等症以上のSASでは全死亡4.2倍 癌死3.4倍 癌罹患2.5倍 脳血管障害3.7倍と有意に多かった。（Marshall, 2014）
・5427名のＳＡＳ患者を4.5年ﾌｫﾛｰし527名ががんと診断。SpO2 90％以下時間と死亡率はHR1.21で有意に関連し、癌患者に限ってもHR1.19で有意だった。特に65歳以下ではAHIとSpO2 90％以下時間ががんの死亡率との関連が強く見られた（Martinez, 2014 ）
＜院長コメント＞
ＳＡＳが様々な合併症と関連することは以前から言われていますが、最近になって「癌の発症率が高い」こともわかってきました。他の合併症や酸素不足による組織障害などが誘因なのでしょうか。
”たかがいびき”などと呑気なことを言っていられませんね。
● ＳＡＳの症状・合併症
◆ 症状 ◆
SASの主な症状としては次のようなものがあります。
●大きないびき（とてもじゃないが隣では寝られない・・・）
●睡眠中の呼吸停止
●夜間の中途覚醒
●朝、口がカラカラに渇いている
●昼間にとても眠たい・・・
●全身倦怠感・集中力低下（精神神経活動の機能低下）
このうちで特に問題となるのが、睡眠中の呼吸障害に伴う無意識の頻繁な覚醒によって引き起こされる"昼間の眠気"や"精神神経活動の機能低下"です。これらは社会的な問題につながる可能性を秘めているにもかかわらず、現在まであまり認識されることなく見過ごされてきたのです。
私自身の調べたデータでは、SASの患者のうち"昼間の眠気"は約65％に、"精神神経活動の機能低下"は約50％に認められました。特に"昼間の眠気"は無呼吸の程度が重症なものほどよく見られ、重要な症状といえます。
ここで、あなたの昼間の眠気度チェック！
◆ 目に見えない悪影響 ◆
非常に重要です！じっくり読んで下さい！
無呼吸・低呼吸がある人は、目に見えない身体への悪影響があります。その大きな原因として、血中の酸素濃度の低下があります。
無呼吸・低呼吸の時はいわゆる窒息しているような状態ですので、有効な換気が出来ず、血中の酸素濃度が低下します。
血中の酸素濃度が低下すると、身体への負担が増加します。
通常、血中の酸素の量は ％ を使って表します。
覚醒している時 ・・・・・ 約97～98％
睡眠中 ・・・・・・・・・ 約95～96％
※ ある程度安定した呼吸・睡眠ができていれば、酸素の濃度は90％を下回ることはありません。
例えば・・・
覚醒時に息ごらえを１分するとしましょう。１分間も息を止めれば相当苦しいはずですね。頭はカーッとしてきますし、身体そのものに負担がかかっているのがわかると思います。それでも酸素の濃度は90％ぐらいまでしか低下しないのです。
ところが、無呼吸・低呼吸のある人は容易に90％以下まで酸素濃度が低下します（下図参照）。
ＳＡＳ患者の終夜呼吸モニターデータの一部
Chest/Abdomen 呼吸運動
Blood Pressure 血圧
SaO2 血中の酸素飽和度
Air Flow 鼻・口からの気流
まずAir Flowに注目して下さい。何と、赤丸で囲まれた部分は呼吸をしていないのです！青線で囲まれた部分のみ呼吸をしていますが、図に示した２分間のうちのわずか３０秒程度しかありません。
次に呼吸運動（Chest・Abdomen）を見ると、無呼吸の間にも身体は呼吸をしようと運動しているのです。ところが、気道が閉塞しているために実際には呼吸できない、まさに首を絞められたような状態になっています。
血中の酸素飽和度（SaO2）は無呼吸の出現から少し遅れて低下します（赤矢印）。この場合は恐ろしいことに酸素濃度は50％ぐらいまで低下しています！！この数字は、無酸素でエベレストの頂上にいるくらいの酸素濃度に匹敵します。
もう一度青線で囲まれた部分を見て下さい。ここは無呼吸から回復して呼吸をしている部分です。
何故、無呼吸から回復するのか・・・？その代表的なメカニズムは、
１） 無呼吸が起こる
２） 血中の酸素飽和度が低下する
３） 脳が酸素不足を検知して、呼吸再開の指令を出す（身体は寝ているつもりでも、脳が目覚める）
４） 呼吸が再開する
足りなくなった酸素を取り戻すために大きな呼吸運動を行います（この時に大きないびきをかく）。同時に胸腔内圧が急激に変動、さらに交感神経が活性化するために血圧（Blood Pressure）が上昇する。 この場合、収縮期血圧が140台から一気に200以上まで跳ね上がっています！
無呼吸に伴う周期的な血圧の上昇を繰り返すうちに、昼間にも血圧が高い状態が持続するよう（＝高血圧）になるとも言われており、SASに循環器系の合併症が多いことがご理解頂けたと思います。このような悪影響が身体に起こっていても、自身は眠っているつもりなので気付いていません。それがSASの怖いところです。
以下に示す合併症の項目に該当する人は、より注意が必要です。
Epworth Sleepiness Scale（昼間の眠気指数）
あなたは次にあげる状況でうたた寝をしたり、寝入ったりすることがありますか？
最もあてはまるうたた寝の程度（0～3点）を選び、合計点数を出して下さい。
0点：なし
1点：まれにあり
2点：時々あり
3点：頻繁にあり
10点以上の人はＳＡＳの疑いあり！
１ 座って本を読んでいる時
２ テレビを観ている時
３ 劇場や会議室で座っている時
４ 休憩なしで約1時間、車に同乗している時
５ 午後に自由な時間に横になっている時
６ 座って会話をしている時
７ アルコールなしの昼食後、座って安静にしている時
８ ドライブ中2～3分間、駐車して休憩している時
◆ 合併症 ◆
生活習慣病（高血圧・糖尿病・脳卒中・心筋梗塞など）の合併率が高い。
無呼吸を起こした時だけ不整脈を起こす症例や、無呼吸から回復して大きな呼吸（いびき）をする時に血圧が200ぐらいまで上昇する症例もあります。このことからも、脳卒中や心筋梗塞がSASの死因の多くを占める事実と関連している可能性が高いのです。
◎ 心筋梗塞を起こした人の 30％
◎ 脳卒中を起こした人の 50％
◎ 高血圧がある人の 30～50％
◎ 糖尿病がある人の 30％ にSASがあると言われています。
以下にSASと種々の合併症との関連についての論文の要約を示します。
１．SAS と高血圧
SASは、高血圧の独立した危険因子であると考えられている。
SAS患者では、高血圧合併症として左室肥大を呈することが多く、心不全のハイリスクである。高血圧の日常診療において、二次性高血圧の原因として常にＳＡＳを念頭に置いておくことが重要である。（自治医科大学循環器内科 石川譲冶先生）
２．SAS と糖尿病・高脂血症
閉塞性ＳＡＳでは、肥満とは独立してインスリン抵抗性を引き起こしてくる。夜間呼吸抑制による血中の酸素飽和度の低下がホルモン異常や代謝異常を引き起こすためである。そして、 SASはインスリン抵抗性を介して、糖や脂質代謝異常にかかわり、２型糖尿病の発症する危険を高める。 （筑波大学臨床医学系内科 浅野道子先生）
３．SAS と脳血管障害
脳卒中患者の約60％にＳＡＳの合併が証明され、ＳＡＳ患者に脳卒中合併の頻度が高いと考えられる。SASにおける脳卒中発症の機序として、無呼吸による脳血流障害、カテコラミン過剰分泌、血小板活性化、高フィブリノゲン血症などが考えられる。（沼南リハビリテーション病院 安藤泰彦先生）
４．SAS と心疾患
最近ではSAS自体が心疾患の発症および進行に直接的に関与するメカニズムが明らかにされてきており、心疾患に対する治療の一つとしてSASを治療するという認識が持たれるようになってきている。
不整脈においても、SAS治療による不整脈の改善や不整脈治療によるＳＡＳの改善などの報告があり注目されている。（順天堂大学医学部循環器内科 葛西隆敏先生）
５．SAS と肥満
肥満者におけるSASの発症は非肥満者の３倍以上あるという報告からも、肥満はもっとも重要なrisk factor（危険因子）である。欧米に比して肥満者が少ないはずのわが国において、中壮年におけるSASの有病率は３～４％以上と他疾患と比較して高い。これは東アジア人特有の顔面骨格構造がSASを生じやすい病態を作っているからである。
さらに、この２０年で約１．５倍もの肥満者人口の増加をきたしているわが国において、肥満と特徴的な骨格構造の相乗が現在どれだけのSAS患者を生じさせているかは計り知れない。（虎ノ門病院循環器科 弓野 大先生）
ただ単に「血糖が高い」とか「血圧が高い」ではなく、それぞれは複雑にからみあっているのです。心筋梗塞や脳卒中はすぐになるわけではありません。10年、20年をかけて徐々にあなたの体に負担をかけ、その負担が閾値を越えた時に発症するのです。
言い換えれば、今はコップに水が溜まっていっているところなのです。コップから水が溢れてから慌てても後のまつりです。そうなる前にしっかりと病状を把握し、対処する必要があるのです。
６．SAS とその他の合併症
SASの人が昼間の眠気が原因で交通事故を起こす頻度は、SASの無い人に比べて７倍（！）と言われています。ただし、SAS患者が全員昼間の眠気を来たすか、というと、かならずしもそうではないのです。SASの治療が適切に行われれば、年間事故発生率は非SAS群と同等のレベルまで低下することがわかっています。
７．SAS の生存率
中等症以上のSASの人を無治療のまま放置すると、健常人に比べて生存率が低下するという報告もあるほどです（下図参照）。
➡ SASとは？
➡ SASの治療効果
図：未治療の患者における、睡眠時無呼吸の重症度の相違による累積生存率に対する影響
（He J , et al. : Chest 94 , 1988 より）
「AI（無呼吸指数）＞20の群は、AI＜20の群に比べて明らかに生存率が低下している」
AI は１時間あたりにおこる無呼吸の回数を表わします。